Lite­ra­tur

J. Schlie­per, J. Knos­pe, et al., Mai 2003

Ein­lei­tung
Unter­kie­fer­pro­tru­si­ons­schie­nen haben sich seit län­ge­rem in der Schlaf­me­di­zin eta­bliert [1,2]. Durch die Redu­zie­rung der Reten­ti­ons­ele­men­te auf die Sei­ten­zäh­ne mit fron­ta­len und seit­li­chen ver­stell­ba­ren Ver­bin­dungs­ele­men­ten aus Stahl konn­te die Grö­ße der H‑UPS® im Ver­gleich zu ande­ren Schie­nen deut­lich redu­ziert und die Sta­bi­li­tät erhöht wer­den [3,4]. Auf­grund der Ähn­lich­keit zu funk­ti­ons­kie­fer­or­tho­pä­di­schen Appa­ra­tu­ren [5] kommt die Fra­ge nach mög­li­chen uner­wünsch­ten orth­odon­ti­schen Neben­wir­kun­gen auf. Die­se kie­fer­or­tho­pä­di­schen Appa­ra­tu­ren füh­ren im Wech­sel­ge­biss in Abhän­gig­keit von der Unter­kie­fer­pro­tru­si­on zu Zahn­fehl­stel­lun­gen [6].

Metho­den
Die modell­ana­ly­ti­sche Aus­wer­tung von Ober- und Unter­kie­fer vor The­ra­pie­be­ginn und zum Unter­su­chungs­zeit­punkt mit der H‑UPS® betraf 1. Mes­sun­gen in der Sagit­ta­len im a) Front­be­reich (Over­bi­te) und b) Mola­ren­be­reich (mola­re Rela­ti­on), 2. Mes­sun­gen des Over­jets (ver­ti­ka­le Ver­än­de­rung), 3. Mes­sun­gen in der trans­ver­sa­len Brei­te zwi­schen den a) ers­ten Mola­ren, b) ers­ten Prä­mo­la­ren und c) Eck­zäh­nen. Die Mes­sun­gen in den drei Ebe­nen wur­den am Aus­gang­mo­dell und Fol­ge­mo­dell drei­mal wie­der­holt, die jewei­li­gen Dif­fe­ren­zen und die SD die­ser Mess­wert­dif­fe­ren­zen (SD-MD) errech­net. Die­se wur­den der SD aus 100 Wie­der­ho­lungs­mes­sun­gen (SD-WD) am sel­ben Modell gegen­über gestellt. Die ana­mnes­ti­sche und kli­ni­sche Unter­su­chung des cra­nio­man­di­bu­lä­ren Sys­tems erfolg­te in Anleh­nung an [7] und [8]. Bei allen Pati­en­ten wur­de eine PSG mit fol­low up durchgeführt.

Ergeb­nis­se
Bei den 48 Pati­en­ten lag der Aus­gangs AHI bei durch­schnitt­lich 24,8/h (ESS-Score 15) und mit der H‑UPS® bei durch­schnitt­lich 10,1/h (ESS-Score 7). In 88% d. F. sank der AHI unter 20/​h, in 55% unter 10/​h. Zwi­schen The­ra­pie­be­ginn und Unter­su­chung lagen durch­schnitt­lich 3,25 Jah­re (ran­ge 0,5 – 5,1, SD 1,3). Mit H‑UPS® betrug der Unter­kie­fer­vor­schub durch­schnitt­lich 5 mm (ran­ge 4–6), die Biss­öff­nung in der Front bei durch­schnitt­lich 7,3 mm (ran­ge 5–12, SD 2,1). Die durch­schnitt­li­che Tra­ge­dau­er lag bei 6,5 Näch­ten pro Woche. Die funk­ti­ons­ana­ly­ti­schen Befun­de nach The­ra­pie­be­ginn mit der H‑UPS® unter­schie­den sich nicht vom Aus­gangs­be­fund. Sub­jek­ti­ve Ver­än­de­run­gen der Okklu­si­on und des cra­nio­man­di­bu­lä­ren Kom­ple­xes wur­den nicht ange­ge­ben. Die SD-WD lag bei 0,31 mm (ran­ge 0,1–0,8). Die SD-MD lag inner­halb der SD-WD.

Dis­kus­si­on
Die Ergeb­nis­se der Unter­su­chung geben kei­ner­lei Hin­weis auf einen orth­odon­ti­schen oder funk­ti­ons­re­le­van­ten Neben­ef­fekt der H‑UPS® unter the­ra­peu­ti­schen Bedin­gun­gen. Die Lite­ra­tur gibt bezüg­lich ande­rer Schie­nen­ty­pen hier­über wenig Aus­kunft. Ein funk­ti­ons­re­le­van­ter uner­wünsch­ter Neben­ef­fekt konn­te bis jetzt nicht fest­ge­stellt wer­den [9]- ein orth­odon­ti­scher Neben­ef­fekt lies sich dage­gen nach­wei­sen, wird aber kli­nisch als nicht signi­fi­kant ein­ge­stuft [8,9,10,11,12,13]. Die hier gefun­de­nen güns­ti­gen Ergeb­nis­se für die H‑UPS® dürf­ten nicht zuletzt auf die stren­ge Pati­en­ten­aus­wahl [9] vor Ein­glie­de­rung der Schie­ne bedingt sein.

Lite­ra­tur
[1] Ame­ri­can Sleep Dis­or­ders Asso­cia­ti­on. Sleep 18 (6): 511–513, 1995.
[2] Deut­sche Gesell­schaft für Schlaf­me­di­zin. Pneu­mo­lo­gie 55: 339–341, 2001.
[3] Deut­sches Patent- und Mar­ken­amt, Oro­facia­le Gebiss­schie­ne, Patent DE 10029875.
[4] Deut­sches Patent- und Mar­ken­amt, Oro­facia­le Gebiss­schie­ne, Patent DE 10216242.
[5] Rako­si T: in: Dun­van LL (ed.) Den­to­facial ortho­pe­dics with func­tion­al appli­ance 85–106, 1997.
[6] De Vin­cen­zo JP, Winn MW: Ortho­pe­dic and orth­odon­tic effects resul­ting from the use of a func­tion­al appli­ance with dif­fe­rent amounts of pro­tru­si­ve acti­va­ti­on. Am J of Orth­odon­ti­cs and Den­to­fac Ortho­pe­dics 96: 181–190, 1998.
[7] Hel­ki­mo M: Stu­dies on funk­ti­on and dys­funk­ti­on of the mastika­to­ry sys­tem. II. Index for ana­mne­stic and cli­ni­cal dys­funk­ti­on occlu­sal sta­te. Swe­dish Den­tal J 67: 101–121, 1974.
[8] Bond­e­mark L, Lind­man R: Cra­nio­man­di­bu­lar sta­tus and funk­ti­on in pati­ents with habi­tu­al sno­ring and obs­truc­ti­ve sleep apnoea after noc­turnaltre­at­ment with a man­di­bu­lar advance­ment splint: a 2‑years fol­­low-up. Euro­pean J of Orth­odon­ti­cs 22: 53–60, 2000.
[9] Mar­klund M, Frank­lin A, Pers­son M: Orth­odon­tic side-effects of man­di­bu­lar advance­ment device during trea­tement of sno­ring and sleep apnoea. Euro­pean Jour­nal of Orth­odon­ti­cs 23: 135–144, 2001.[10] Gei­ger AM, Was­ser­man BH: Rela­ti­onship of occlu­si­on and peri­odon­tal dise­a­se. Part XI. Rela­ti­on of axi­al incli­na­ti­on (mesi­al-distal) and tooth drift to peri­odon­tal sta­tus. J of Peri­odon­to­lo­gy 51(5): 283–290, 1980.
[11] Frit­sch KM; Ise­li A; Rus­si EW; Bloch KE: Side effects of man­di­bu­lar advance­ment devices for sleep apnea tre­at­ment. Am j of respi­ra­to­ry and cri­ti­cal care medi­ci­ne 164 (5): 813–818, 2001.
[12] Robert­son CJ: Den­tal and ske­le­tal chan­ges asso­cia­ted with long-term man­di­bu­lar advance­ment. Sleep 24 (5): 531–537,2001.
[13] Bond­e­mark L; Lind­man R: Cra­nio­man­di­bu­lar sta­tus and func­tion in pati­ents with habi­tu­al sno­ring and obs­truc­ti­ve sleep apnoea after noc­turnal tre­at­ment with a man­di­bu­lar advance­ment splint: a 2‑year fol­­low-up. Euro­pean jour­nal of orth­odon­ti­cs 22 (1): 53–60,2000

Schlie­per J, et al., 2002

Ein­lei­tung
Unter­kie­fer­pro­tru­si­ons­schie­nen wer­den in der Behand­lung der pri­mä­ren Rhon­cho­pa­thie und des leich­­ten- bis mit­tel­gra­di­gen obstruk­ti­ven Schlaf-Apnoe-Syn­­­droms (OSAS) all­ge­mein ange­wandt und akzep­tiert (1,2,3,4,5). Durch die Redu­zie­rung der Kunst­stoff­schie­nen­an­tei­le auf die seit­li­chen Stütz­zo­nen (Mola­ren und Prä­mo­la­ren) mit fron­ta­len Ver­bin­dungs­ele­men­ten aus Stahl konn­te das Volu­men der H‑UPS® im Ver­gleich zu ande­ren Schie­nen deut­lich redu­ziert und die Sta­bi­li­tät der Schie­ne erhöht wer­den (6). Auf­grund gewis­ser Ähn­lich­keit mit funk­ti­ons­kie­fer­or­tho­pä­di­schen Appa­ra­tu­ren (7), die eben­falls den Unter­kie­fer pro­tru­die­ren, kommt die Fra­ge nach mög­li­chen uner­wünsch­ten orth­odon­ti­schen Neben­wir­kun­gen auf. Der­ar­ti­ge kie­fer­or­tho­pä­di­sche Appa­ra­tu­ren füh­ren im Wech­sel­ge­biss in Abhän­gig­keit von der Unter­kie­fer­pro­tru­si­on zu Zahn­fehl­stel­lun­gen (8). Die Unter­su­chung nimmt sich der Fra­ge an, ob dies auch für die Anwen­dung der H‑UPS® im aus­ge­wach­se­nen Kie­fer mit einer über die Nacht hin­weg ver­gleichs­wei­se gerin­gen Tra­ge­zeit zutref­fen könnte.

Mate­ri­al und Metho­de
Von 126 Pati­en­ten, die tele­fo­nisch befragt wer­den konn­ten, waren bis jetzt 21 modell­ana­ly­tisch aus­wert­bar. Bei allen 126 Pati­en­ten bestand ein unauf­fäl­li­ger Kie­fer­ge­lenk und par­odon­ta­ler Aus­gangs­be­fund mit intak­ten okklu­sa­len Ver­hält­nis­sen. Bei ein­ge­setz­ter H‑UPS® betrug der Unter­kie­fer­vor­schub 4 bis 6 mm und die Mund­öff­nung 6 bis 9 mm. Fol­gen­de Mes­sun­gen wur­den modell­ana­ly­tisch vorgenommen:

1. Sagit­ta­le Mes­sun­gen im a) Front­be­reich (Over­bi­te) und b) Mola­ren­be­reich (Mola­re Relation),
2. Mes­sun­gen des Over­jets (ver­ti­ka­le Veränderung),
3. Mes­sun­gen in der trans­ver­sa­len Brei­te zwi­schen den a) ers­ten Mola­ren, b) ers­ten Prä­mo­la­ren und c) Eck­zäh­nen,
   Zunächst wur­de die Stan­dard­ab­wei­chung (SD) nach 100 Wie­der­ho­lungs­mes­sun­gen an einem Modell errech­net. Die Mes­sun­gen in den drei Ebe­nen wur­den am Aus­gang­mo­dell und Fol­ge­mo­dell drei­mal wie­der­holt und der Mit­tel­wert errech­net. Befragt wur­den die Pati­en­ten
   nach der Tra­ge­dau­er und auf­ge­tre­ten­der Okklusionsstörungen.

Ergeb­nis­se

Alter, Geschlecht, RDI, Unter­su­chungs­zeit­raum
Das durch­schnitt­li­che Alter der 126 Pati­en­ten (105 Män­ner, 21 Frau­en) lag bei 56,5 Jah­ren (ran­ge 25 – 76, SD 11,08). Der RDI lag zu Beginn der The­ra­pie bei durch­schnitt­lich 24 (<20: n=49%, 20<40: n=36%, >40: n=15%). Der Zeit­raum zwi­schen Beginn der The­ra­pie mit der H‑UPS® und der Nach­un­ter­su­chung betrug durch­schnitt­lich 2,39 Jah­re (ran­ge 0,6 – 4,5, SD 1,17).

Tra­ge­dau­er
Alle 21 Pati­en­ten tra­gen die Schie­ne durch­weg jede Nacht. 12 von den tele­fo­nisch befrag­ten 111 Pati­en­ten tra­gen die Schie­ne nicht mehr. Als Grün­de wur­den zu gerin­ger the­ra­peu­ti­scher Effekt oder zu gerin­ger Tra­ge­kom­fort ange­ge­ben. Die übri­gen 99 Pati­en­ten tra­gen die H‑UPS® regel­mäs­sig jede Nacht durch­ge­hend. Die Com­pli­ance beträgt damit 90%.

Orth­odon­ti­sche Ver­än­de­run­gen
Sub­jek­ti­ve okklu­sa­le Ver­än­de­run­gen wur­den nicht ange­ge­ben. Die Stan­dart­ab­wei­chung bei den 100 Wie­der­ho­lungs­mes­sun­gen an einem Modell lag bei 0,31 mm (ran­ge 0,1–0,8). Die SD der Mess­wert­dif­fe­ren­zen zwi­schen Aus­­­gang- und Fol­ge­mo­del­len der 21 Pati­en­ten lag inner­halb der Mess­ab­wei­chun­gen, die bei den 100 Wie­der­ho­lungs­mes­sun­gen an einem Modell auf­tra­ten. Das durch­schnitt­li­che Alter der 21 Pati­en­ten lag bei 52,3 Jah­ren (ran­ge 25 – 68, SD 12,34), die durch­schnitt­li­che Zeit zwi­schen Abdruck­nah­me für das Aus­­­gang- und Fol­ge­mo­dell bei 14,5 Mona­te (ran­ge 6–31, SD 7,53).

Dis­kus­si­on
Die Ergeb­nis­se der Unter­su­chung geben kei­ner­lei Hin­weis auf einen orth­odon­ti­schen Effekt der H‑UPS®. Die Lite­ra­tur gibt bezüg­lich ande­rer Schie­nen­ty­pen hier­über wenig Aus­kunft, lässt aber einen orth­odon­ti­schen Effekt erken­nen (9,10). Die­ser ist jedoch nur in Aus­nah­me­fäl­len kli­nisch rele­vant (9). Die hier mit­tels Modell­ana­ly­se nach­un­ter­such­te Pati­en­ten­zahl (n=21) ist im Ver­hält­niss zur Gesammt­grup­pe (n=126) rela­tiv klein, lässt sich aber durch die hohe Pati­en­ten­zu­frie­den­heit, z. T. wei­ter Anrei­se­we­ge und nicht ver­wert­ba­rer Model­le erklä­ren. Die Aus­sa­ge­kräf­tig­keit der Modell­ana­ly­sen wird aber durch die Ergeb­nis­se der Pati­en­ten­be­fra­gung gestützt, die kei­nen Hin­weis auf eine kli­nisch rele­van­te oth­odon­ti­sche Ver­än­de­rung gibt. Zu beden­ken ist die stren­ge Pati­en­ten­aus­wahl vor der Ein­glie­de­rung der H‑UPS®, die dem Auf­tre­ten orth­odon­ti­scher Effek­te ent­ge­gen­wir­ken dürf­te (11). Die Com­pli­ance der H‑UPS® ist mit 90% im Ver­gleich zu den Lite­ra­tur­an­ga­ben ande­rer Schie­nen­ty­pen sehr hoch (4,12) und über­trifft bei wei­tem die der nCPAP The­ra­pie (13,14).

Schlie­per J, Kar­mei­er A, et al., 2001

Ein­lei­tung
Die Erfol­ge mit Unter­kie­fer­pro­tru­si­ons­schie­nen (UPS) in der Behand­lung des Schnar­chens und des leich­ten bis mit­tel­gra­di­gen OSAS führ­te zu einer neu­en Behand­lungs­me­tho­de, die nun­mehr als The­ra­pie­form auf dem Gebiet der Schlaf­me­di­zin all­ge­mein wis­sen­schaft­lich aner­kann­ten ist. Der The­ra­pie­er­folg mit UPS hängt über­wie­gend vom Tra­ge­kom­fort und der indi­vi­du­el­len Ein­stell­bar­keit der Schie­nen ab. Die paten­tier­te Ham­bur­ger Unter­kie­fer­pro­tru­si­ons­schie­ne (H‑UPS®) trägt die­sem Umstand in beson­de­rer Wei­se Rech­nung. Die Kon­struk­ti­on und die Unter­suchs­er­geb­nis­se über einen Beob­ach­tungs­zeit­raum von 1 Jahr wer­den im fol­gen­den dargestellt.

Mate­ri­al und Metho­de
Bei 48 Pati­en­ten (durch­schnitt­li­cher BMI 29, Stabw. 5,2) wur­den die som­no­gra­phi­schen Daten, die in jeweils einer Nacht ohne und mit der H‑UPS® gemes­sen wur­den, die Ergeb­nis­se des ESS, die radio­­lo­­gi­­schen- und Zahn­mo­dell­be­fun­de und die Anga­ben des Pati­en­ten über die Erfolgs­be­wer­tung und Tra­ge­dau­er zu Beginn und 1 Jahr danach aus­ge­wer­tet und gegenübergestellt.

Ergeb­nis­se

H‑UPS®
Die Wer­te der vier cha­rak­te­ris­ti­schen, the­ra­pie­re­le­van­ten Para­me­ter Unter­kie­fer­vor­schub (VO), Mund­öff­nung (MÖ) und pos­te­ri­or aero­space (PAS) nach Aus­wer­tung der kli­ni­schen Befun­de, Rönt­gen­bil­der und Model­le von 48 Pati­en­ten gibt Tabel­le 1 wie­der. Der Unter­kie­fer­vor­schub betrug durch­schnitt­lich 60% des maxi­ma­len Vor­schubs. Zahn­fehl­stel­lun­gen zeig­ten sich nach Aus­wer­tung der Model­le nicht. Eine Neu­an­fer­ti­gung derH-UPS® war über eine Tra­ge­dau­er von einem Jahr nicht erfor­der­lich. Beschwer­den gaben die Pati­en­ten beim Tra­gen nicht an. Die durch­schnitt­li­che Tra­ge­dau­er lag bei 6,5 Tagen pro Woche.

Som­no­gra­phie, Tages­mü­dig­keit
Durch die H‑UPS® konn­te der durch­schnitt­li­che AHI Index bei 6 Pati­en­ten mit schwe­rem OSAS (Grup­pe 1, AHI>40) von 58 auf 29, bei 20 Pati­en­ten mit mit­tel­gra­di­gem OSAS (Grup­pe 2, AHI zwi­schen 20 und 40) von 29 auf 10 und bei 22 Pati­en­ten mit leicht­gra­di­gem OSAS (Grup­pe 3, AHI<20) von 12 auf 5 gesenkt wer­den. In 88% d. F. sank der AHI-Wert unter 20, in 55% der Fäl­le unter einen AHI-Wert von 10. Der ESS–Score sank unter Anwen­dung des H‑UPS® von durch­schnitt­lich 15 auf 7.

Rhon­cho­pa­thie
Bei 29 Pati­en­ten war ein Schnarch­ge­räusch nicht mehr nach­weis­bar und bei 17 Pati­en­ten wur­de ein Rest­ge­räusch als nicht mehr stö­rend emp­fun­den (Erfolgs­ra­te 95%).

Dis­kus­si­on
Die Ergeb­nis­se zei­gen, dass durch die­se indi­vi­du­ell ange­pass­te H‑UPS® eine deut­li­che Absen­kung des AHI Index, des ESS-Scores und eine Schnarch­re­duk­ti­on beson­ders bei mit­tel­gra­di­gem und leich­tem OSA mit einem rela­tiv gerin­gen Unter­kie­fer­vor­schub erzielt wird. Bei ein­zel­nen Pati­en­ten mit hohen AHI-Wer­­ten kann die Wir­kung der H‑UPS® ein­ge­schränkt sein. Eine zuver­läs­si­ge Selek­ti­on der­ar­ti­ger Pati­en­ten ist nach den vor­lie­gen­den Ergeb­nis­sen und gän­gi­gen Lite­ra­tur­an­ga­ben auch auf­grund der cepha­lo­me­tri­schen Daten der­zeit nicht mög­lich. Über den Beob­ach­tungs­zeit­raum weist die Schie­ne eine gute Halt­bar­keit mit hohem Tra­ge­kom­fort und gro­ßer Pati­en­ten­zu­frie­den­heit auf. Mit dem beweg­li­chen Typ der H‑UPS® (Typ 2) las­sen sich in Ein­zel­fäl­len bes­se­re Ergeb­nis­se erzie­len als mit dem star­ren Typ 1 beson­ders was die Pati­en­ten­zu­frie­den­heit betrifft.. Unter­su­chun­gen hier­zu wer­den fol­gen. Regel­mä­ßi­ge Nach­kon­trol­len sind auch bei Recall auf­grund der all­ge­mein hohen Zufrie­den­heit der Pati­en­ten nur schwie­rig zu erreichen.